Primes

Coordonnées

Informations sur le propriétaire du bâtiment endommagé

N° de client*

Il s'agit du n° de compte qui se trouve sur votre facture annuelle

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Prénom*

Rue et N°*

NPA*

Localité*

Téléphone*

Courriel*

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Nom de la relation financière*

Compte IBAN ou CCP*

IBAN 21 positions

Informations sur le bâtiment endommagé

N° du bâtiment / lettre*

Rue / lieu*

Alle Asuel - La Baroche Bassecourt - Haute-Sorne Beurnevésin Boécourt Boncourt Bonfol Bourrignon Bressaucourt - Fontenais Buix - Basse-Allaine Bure Charmoille - La Baroche Châtillon Chevenez - Haute-Ajoie Coeuve Corban Cornol Courchapoix Courchavon Courfaivre - Haute-Sorne Courgenay Courrendlin Courroux Courtedoux Courtemaîche - Basse-Allaine Courtételle Damphreux Damvant - Haute-Ajoie Delémont Develier Ederswiler Epauvillers - Clos du Doubs Epiquerez - Clos du Doubs Fahy Fontenais - Fontenais Fregiécourt - La Baroche Glovelier - Haute-Sorne Goumois - Saignelégier Grandfontaine La Chaux-des-Breuleux Lajoux Le Bémont Le Noirmont Le Peuchapatte - Muriaux Les Bois Les Breuleux Les Enfers Les Genevez Les Pommerats - Saignelégier Lugnez Mervelier Mettembert Miécourt - La Baroche Montenol - Clos du Doubs Montfaucon - Montfaucon Montfavergier - Montfaucon Montignez - Basse-Allaine Montmelon - Clos du Doubs Montsevelier - Val Terbi Movelier Muriaux - Muriaux Ocourt - Clos du Doubs Pleigne Pleujouse - La Baroche Porrentruy Rebeuvelier Réclère - Haute-Ajoie Roche-d'Or - Haute-Ajoie Rocourt Rossemaison Saignelégier - Saignelégier Saint-Brais Saint-Ursanne - Clos du Doubs Saulcy Seleute - Clos du Doubs Soubey Soulce - Haute-Sorne Soyhières Undervelier - Haute-Sorne Vellerat Vendlincourt Vermes - Val Terbi Vicques - Val Terbi Localité*

Destination du bâtiment

Informations du sinistre

Date du sinistre*

Ouragan Grêle Inondation par un cours d'eau Chute de pierres, éboulement Poids de la neige, glissement de la neige (chute de neige du toit) Avalanche Tremblement de terre Feu Foudre Autres dégâts (explosion, électricité, etc.) Glissement de terrain, coulée de boue, affaissement, effondrement Inondation par de l'eau stagnante Ruissellement (écoulement de surface) Lave torrentielle Erosion des berges Impact de météorite Genre de sinistre*

Explications du sinistre*

Parties ou installations endommagées

Age de l'appareil endommagé

Coût du dommage*

Devis

Vous pouvez ici insérer les devis de réparation

Devis 1

Max. 1Mo la pièce jointe

Devis 2

Max. 1Mo la pièce jointe

Devis 3

Max. 1Mo la pièce jointe

Photos

Vous pouvez ici insérer des photos du dommage

Photo 1

Max. 1Mo la pièce jointe

Photo 2

Max. 1Mo la pièce jointe

Photo 3

Max. 1Mo la pièce jointe

Photo 4

Max. 1Mo la pièce jointe

Photo 5

Max. 1Mo la pièce jointe

Remarques éventuelles

Avez-vous joint des documents ?*

Oui

Non

Contrôle d'envoi*